ZAŁĄCZNIK
 FORMULARZ INFORMACJI O OTRZYMANEJ POMOCY PUBLICZNEJ INNEJ NIŻ POMOC DE MINIMIS
I. INFORMACJE DOTYCZĄCE PODMIOTU UBIEGAJĄCEGO SIĘ O POMOC
   1) Pełna nazwa (firma) albo imię i nazwisko podmiotu ubiegającego się o pomoc:
.......................................................................................................................................................
   2) Adres zamieszkania lub siedziba podmiotu ubiegającego się o pomoc:
........................................................................................................................................................
   3) Identyfikator gminy, w której podmiot ubiegający się o pomoc ma siedzibę lub miejsce zamieszkania:1
..........................................................................................................................................................
   4) Numer identyfikacji podatkowej podmiotu ubiegającego się o pomoc (NIP):
..................................................................................
   5)
 Forma prawna podmiotu ubiegającego się o pomoc2

przedsiębiorstwo państwowe

jednoosobowa spółka Skarbu Państwa

jednoosobowa spółka jednostki samorządu terytorialnego w rozumieniu przepisów o gospodarce
komunalnej

	 
spółka akcyjna albo spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, w stosunku do których Skarb
Państwa, jednostka samorządu terytorialnego, przedsiębiorstwo państwowe lub jednoosobowa
spółka Skarbu Państwa są podmiotami, które posiadają uprawnienia takie, jak przedsiębiorcy
dominujący w rozumieniu przepisów o ochronie konkurencji i konsumentów

	 
beneficjent nienależący do kategorii określonych
wyżej
.............................................................................

	 

   6)
 Wielkość podmiotu ubiegającego się o pomoc2,3
	 
mikroprzedsiębiorca

przedsiębiorca mały

przedsiębiorca średni

inny przedsiębiorca

   7) Klasa działalności - zgodnie z rozporządzeniem Rady  Ministrów z dnia 20 stycznia 2004 r. w sprawie Polskiej 
      Klasyfikacji Działalności (PKD) (Dz. U. Nr 33, poz. 289 i Nr 165, poz. 1727).
.............................. ........................................................
II. INFORMACJE DOTYCZĄCE OTRZYMANEJ POMOCY ORAZ REALIZOWANEGO 
    PRZEDSIĘWZIĘCIA
    Należy podać informacje o otrzymanej pomocy, która była przeznaczona na to samo przedsięwzięcie4, na realizację którego podmiot ubiega się o pomoc. W przypadku gdy podmiot  uzyskał pomoc operacyjną, pomoc stanowiącą rekompensatę z tytułu realizacji zadań publicznych albo pomoc na ratowanie5 lub restrukturyzację, należy wykazać każdą pomoc uzyskaną na to przeznaczenie.
    1. Opis przedsięwzięcia (np. lokalizacja przedsięwzięcia; cele, które mają być osiągnięte w związku z realizacją przedsięwzięcia; etapy realizacji przedsięwzięcia, data  rozpoczęcia i zakończenia realizacji przedsięwzięcia)6
    ..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................
    ..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................
    ..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................
    ..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................
    ...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................
    ...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................
    ...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................
    ...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................
    ...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................
    ...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................
    2. Przeznaczenie otrzymanej pomocy7
 Wyszczególnienie
	Kod

A. POMOC HORYZONTALNA
	 
Prace badawczo-rozwojowe
	a1

Ochrona środowiska
	a2

Rozwój małych i średnich przedsiębiorstw
	 
nowe inwestycje
	a3

tworzenie nowych miejsc pracy
	a4

usługi doradcze
	a5

udział w targach i wystawach
	a6

prace badawczo-rozwojowe
	a7

techniczne studium wykonalności
	a8

koszty patentowe
	a9

Pomoc na zatrudnienie
	 
tworzenie nowych miejsc pracy
	a10

rekrutacja pracowników w szczególnie niekorzystnej sytuacji
	a11

rekrutacja pracowników niepełnosprawnych
	a12

rekompensata dla przedsiębiorców zatrudniających osoby niepełnosprawne
	a13

Szkolenia
	a14

Pomoc na ratowanie
	a15

Pomoc na restrukturyzację
	a16

B. POMOC REGIONALNA

pomoc na wspieranie nowych inwestycji
	b1

pomoc na tworzenie nowych miejsc pracy związanych z daną inwestycją
	b2

duże projekty inwestycyjne
	b3

pomoc operacyjna
	b4

C. INNE PRZEZNACZENIA
	 
pomoc udzielana w celu naprawienia szkód wyrządzonych przez klęski żywiołowe
lub inne nadzwyczajne zdarzenia
	c1

	 
pomoc udzielana w celu zapobieżenia lub likwidacji poważnych zakłóceń w
gospodarce o charakterze ponadsektorowym
	c2

	 
pomoc udzielana w celu wsparcia krajowych przedsiębiorców działających w
ramach przedsięwzięcia gospodarczego podejmowanego w interesie europejskim
	c3

	 
pomoc udzielana w celu promowania kultury, nauki i oświaty oraz ochrony
dziedzictwa kulturowego
	c4

	 
pomoc stanowiąca rekompensatę za realizację usług świadczonych w ogólnym
interesie gospodarczym
	c4

	 
inne
	c6

D. POMOC W SEKTORACH
	 
1. SEKTOR HUTNICTWA ŻELAZA I STALI
	 
Pomoc horyzontalna
	 
Prace badawczo-rozwojowe
	d1.1

Ochrona środowiska
	d1.2

Pomoc na zatrudnienie

	 
tworzenie nowych miejsc pracy
	d1.3

rekrutacja pracowników w szczególnie niekorzystnej sytuacji
	d1.4

rekrutacja pracowników niepełnosprawnych
	d1.5

rekompensata dla zatrudniających osoby niepełnosprawne
	d1.6

Pomoc na szkolenia
	d1.7

Inne przeznaczenia

pomoc udzielana w celu naprawienia szkód wyrządzonych przez klęski żywiołowe
lub inne nadzwyczajne zdarzenia
	d1.8

	 
pomoc udzielana w celu zapobieżenia lub likwidacji poważnych zakłóceń w
gospodarce o charakterze ponadsektorowym
	d1.9

	 
pomoc udzielana w celu wsparcia krajowych przedsiębiorców działających w
ramach przedsięwzięcia gospodarczego podejmowanego w interesie europejskim
	d1.10

	 
pomoc udzielana w celu promowania kultury, nauki i oświaty oraz ochrony
dziedzictwa kulturowego
	d1.11

	 
pomoc stanowiąca rekompensatę za realizację usług świadczonych w ogólnym
interesie gospodarczym
	d1.12

	 
inne
	d1.13

Inne przeznaczenia dopuszczalne w sektorze hutnictwa żelaza i stali

	 
całkowite zaprzestanie prowadzenia działalności przez przedsiębiorcę
	d1.14

pokrycie wypłat dla zwalnianych pracowników lub pracowników, którzy wyrazili
zgodę na przejście na wcześniejszą emeryturę
	d1.15

	 
2. SEKTOR BUDOWNICTWA OKRĘTOWEGO
	 
Pomoc horyzontalna
	 
Prace badawczo-rozwojowe
	d2.1

Ochrona środowiska
	d2.2

Rozwój małych i średnich przedsiębiorstw
	 
nowe inwestycje
	d2.3

tworzenie nowych miejsc pracy
	d2.4

usługi doradcze
	d2.5

udział w targach i wystawach
	d2.6

prace badawczo-rozwojowe
	d2.7

techniczne studium wykonalności
	d2.8

koszty patentowe
	d2.9

Pomoc na zatrudnienie
	 
tworzenie nowych miejsc pracy
	d2.10

rekrutacja pracowników w szczególnie niekorzystnej sytuacji
	d2.11

rekrutacja pracowników niepełnosprawnych
	d2.12

rekompensata dla przedsiębiorców zatrudniających osoby niepełnosprawne
	d2.13

Pomoc na szkolenia
	d2.14

Pomoc na ratowanie
	d2.15

Pomoc na restrukturyzację
	d2.16

Pomoc regionalna
	 
pomoc na wspieranie nowych inwestycji związanych z modernizacją lub
unowocześnieniem stoczni
	d2.17

	 
Inne przeznaczenia
	 
pomoc udzielana w celu naprawienia szkód wyrządzonych przez klęski żywiołowe
lub inne nadzwyczajne zdarzenia
	d2.18

	 
pomoc udzielana w celu zapobieżenia lub likwidacji poważnych zakłóceń w
gospodarce o charakterze ponadsektorowym
	d2.19

	 
pomoc udzielana w celu wsparcia krajowych przedsiębiorców działających w
ramach przedsięwzięcia gospodarczego podejmowanego w interesie europejskim
	d2.20

	 
pomoc udzielana w celu promowania kultury, nauki i oświaty oraz ochrony
dziedzictwa kulturowego
	d2.21

	 
pomoc stanowiąca rekompensatę za realizację usług świadczonych w ogólnym
interesie gospodarczym
	d2.22

	 
inne
	d2.23

Inne przeznaczenia dopuszczalne w sektorze budownictwa okrętowego
	 
pomoc na przedsięwzięcia innowacyjne
	d2.24

pomoc związana z kredytami eksportowymi
	d2.25

pomoc na rozwój
	d2.26

całkowite zaprzestanie prowadzenia działalności przez przedsiębiorcę
	d2.27

częściowe zaprzestanie prowadzenia działalności przez przedsiębiorcę
	d2.28

pomoc na wsparcie kontraktów na budowę statków
	d2.29

3. SEKTOR GÓRNICTWA WĘGLA
	 
Pomoc horyzontalna
	 
Prace badawczo-rozwojowe
	d3.1

Ochrona środowiska
	d3.2

Pomoc na szkolenia
	d3.3

Inne przeznaczenia
	 
pomoc udzielana w celu naprawienia szkód wyrządzonych przez klęski żywiołowe
lub inne nadzwyczajne zdarzenia
	d3.4

	 
pomoc udzielana w celu zapobieżenia lub likwidacji poważnych zakłóceń w
gospodarce o charakterze ponadsektorowym
	d3.5

	 
pomoc udzielana w celu wsparcia krajowych przedsiębiorców działających w
ramach przedsięwzięcia gospodarczego podejmowanego w interesie europejskim
	d3.6

	 
pomoc udzielana w celu promowania kultury, nauki i oświaty oraz ochrony
dziedzictwa kulturowego
	d3.7

	 
pomoc stanowiąca rekompensatę za realizację usług świadczonych w ogólnym
interesie gospodarczym
	d3.8

	 
inne
	d3.9

Inne przeznaczenia dopuszczalne w sektorze górnictwa węgla
	 
pomoc na pokrycie kosztów nadzwyczajnych
	d3.10

pomoc na pokrycie strat bieżących dla jednostek objętych planem likwidacji
	d3.11

Pomoc na zapewnienie dostępu do zasobów węgla
	 
pomoc na pokrycie kosztów produkcji bieżącej
	d3.12

pomoc na inwestycje początkowe
	d3.13

4. SEKTOR WŁÓKIEN SYNTETYCZNYCH
	 
Pomoc horyzontalna
	 
Prace badawczo-rozwojowe
	d4.1

Ochrona środowiska
	d4.2

Rozwój małych i średnich przedsiębiorstw
	 
nowe inwestycje
	d4.3

tworzenie nowych miejsc pracy
	d4.4

usługi doradcze
	d4.5

udział w targach i wystawach
	d4.6

prace badawczo-rozwojowe
	d4.7

techniczne studium wykonalności
	d4.8

koszty patentowe
	d4.9

Pomoc na zatrudnienie
	 
tworzenie nowych miejsc pracy
	d4.10

rekrutacja pracowników w szczególnie niekorzystnej sytuacji
	d4.ll

rekrutacja pracowników niepełnosprawnych
	d4.12

rekompensata dla przedsiębiorców zatrudniających osoby niepełnosprawne

	d4.13

Pomoc na szkolenia
	d4.14

Pomoc na ratowanie
	d4.15

Pomoc na restrukturyzację
	d4.16

Inne przeznaczenia
	 
pomoc udzielana w celu naprawienia szkód wyrządzonych przez klęski żywiołowe
lub inne nadzwyczajne zdarzenia
	d4.17

	 
pomoc udzielana w celu zapobieżenia lub likwidacji poważnych zakłóceń w
gospodarce o charakterze ponadsektorowym
	d4.18

	 
pomoc udzielana w celu wsparcia krajowych przedsiębiorców działających w
ramach przedsięwzięcia gospodarczego podejmowanego w interesie europejskim
	d4.19

	 
pomoc udzielana w celu promowania kultury, nauki i oświaty oraz ochrony
dziedzictwa kulturowego
	d4.20

	 
pomoc stanowiąca rekompensatę za realizację usług świadczonych w ogólnym
interesie gospodarczym
	d4.21

	 
inne
	d4.22

	 
5. SEKTOR MOTORYZACYJNY
	 
Pomoc horyzontalna
	 
Prace badawczo-rozwojowe
	d5.l

Ochrona środowiska
	d5.2

Rozwój małych i średnich przedsiębiorstw
	 
nowe inwestycje
	d5.3

tworzenie nowych miejsc pracy
	d5.4

usługi doradcze
	d5.5

udział w targach i wystawach
	d5.6

prace badawczo-rozwojowe
	d5.7

techniczne studium wykonalności
	d5.8

koszty patentowe
	d5.9

Pomoc na zatrudnienie
	 
tworzenie nowych miejsc pracy
	d5.10

rekrutacja pracowników w szczególnie niekorzystnej sytuacji
	d5.ll

rekrutacja pracowników niepełnosprawnych
	d5.12

rekompensata dla przedsiębiorców zatrudniających osoby niepełnosprawne
	d5.13

Pomoc na szkolenia
	d5.14

Pomoc na ratowanie
	d5.15

Pomoc na restrukturyzację
	d5.16

Pomoc regionalna
	 
pomoc na wspieranie nowych inwestycji
	d5.17

pomoc na tworzenie nowych miejsc pracy związanych z daną inwestycją
	d5.18

duże projekty inwestycyjne
	d5.19

pomoc operacyjna
	d5.20

Inne przeznaczenia

pomoc udzielana w celu naprawienia szkód wyrządzonych przez klęski żywiołowe
lub inne nadzwyczajne zdarzenia
	d5.21

	 
pomoc udzielana w celu zapobieżenia lub likwidacji poważnych zakłóceń w
gospodarce o charakterze ponadsektorowym
	d5.22

	 
pomoc udzielana w celu wsparcia krajowych przedsiębiorców działających w
ramach przedsięwzięcia gospodarczego podejmowanego w interesie europejskim
	d5.23

	 
pomoc udzielana w celu promowania kultury, nauki i oświaty oraz ochrony
dziedzictwa kulturowego
	d5.24

	 
pomoc stanowiąca rekompensatę za realizację usług świadczonych w ogólnym
interesie gospodarczym
	d5.25

	 
inne
	d5.26

6. SEKTOR ŻEGLUGI MORSKIEJ
	 
Pomoc horyzontalna
	 
Prace badawczo-rozwojowe
	d6.1

Ochrona środowiska
	d6.2

Rozwój małych i średnich przedsiębiorstw
	 
nowe inwestycje
	d6.3

tworzenie nowych miejsc pracy
	d6.4

usługi doradcze
	d6.5

udział w targach i wystawach
	d6.6

prace badawczo-rozwojowe
	d6.7

techniczne studium wykonalności
	d6.8

koszty patentowe
	d6.9

Pomoc na zatrudnienie
	 
tworzenie nowych miejsc pracy
	d6.10

rekrutacja pracowników w szczególnie niekorzystnej sytuacji
	d6.11

rekrutacja pracowników niepełnosprawnych
	d6.12

rekompensata dla przedsiębiorców zatrudniających osoby niepełnosprawne
	d6.13

Pomoc na szkolenia
	d6.14

Pomoc na restrukturyzację
	d6.15

Pomoc regionalna

pomoc na wspieranie nowych inwestycji
	d6.16

pomoc na tworzenie nowych miejsc pracy związanych z daną inwestycją
	d6.17

duże projekty inwestycyjne
	d6.18

pomoc operacyjna
	d6.19

Inne przeznaczenia
	 
pomoc udzielana w celu naprawienia szkód wyrządzonych przez klęski żywiołowe
lub inne nadzwyczajne zdarzenia
	d6.20

	 
pomoc udzielana w celu zapobieżenia lub likwidacji poważnych zakłóceń w
gospodarce o charakterze ponadsektorowym
	d6.21

	 
pomoc udzielana w celu wsparcia krajowych przedsiębiorców działających w
ramach przedsięwzięcia gospodarczego podejmowanego w interesie europejskim
	d6.22

	 
pomoc udzielana w celu promowania kultury, nauki i oświaty oraz ochrony
dziedzictwa kulturowego
	d6.23

	 
pomoc stanowiąca rekompensatę za realizację usług świadczonych w ogólnym
interesie gospodarczym
	d6.24

	 
inne
	d6.25

Inne przeznaczenia dopuszczalne w sektorze żeglugi morskiej
	 
pomoc inwestycyjna
	d6.26

pomoc na poprawę konkurencyjności
	d6.27

pomoc na repatriację marynarzy
	d6.28

pomoc na wsparcie żeglugi bliskiego zasięgu
	d6.29

 Lp.

	Dzień
 udzielenia 
 pomocy8

	Podmiot
 udzielający 
 pomocy9

	Podstawa
 prawna
 otrzymanej
 pomocy10

	Nr programu
 pomocowego,
 decyzji lub
 umowy11

	Forma
 pomocy

	Wartość
 otrzymanej
 pomocy12

	Okres, na 
 jaki
 udzielono 
 pomocy
	 
1.

	

	

	 
2.

	

	

	 
3.

	

	

	 
4.

	

	

	 
5.

	

	

	 

III. INFORMACJE SZCZEGÓŁOWE
Należy wypełnić jeden z poniższych punktów, w zależności od przeznaczenia otrzymanej pomocy:
     I.    W przypadku otrzymania pomocy:
           - na prace badawczo-rozwojowe, 
           - na ochronę środowiska,
           - na zatrudnienie (z wyjątkiem pomocy na 
             rekompensatę),
           - na rozwój małych i średnich przedsiębiorców,
           - na szkolenia,
           - regionalnej (z wyjątkiem pomocy operacyjnej),
           - na przedsięwzięcia innowacyjne w sektorze 
             budownictwa okrętowego,
           - na inwestycje udzielanej w sektorze żeglugi 
             morskiej,
           należy podać następujące informacje:
1. Całkowite koszty realizacji przedsięwzięcia:
.............................................................................................
2. Wartość kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą oraz ich rodzaje:13
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
............................................................................................................................
3. Data rozpoczęcia oraz zakończenia realizacji przedsięwzięcia:
............................................................................................................................
II.   W przypadku pomocy stanowiącej rekompensatę z tytułu realizacji zadań publicznych należy podać następujące informacje:
1. Opis zadania publicznego, w związku z którym podmiot otrzymywał rekompensatę, wraz ze wskazaniem podstawy prawnej realizacji zadań publicznych:
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
2. Wyszczególnienie kosztów, które nie zostały zrekompensowane w związku z realizacją zadania publicznego, o którym mowa w pkt 1, wraz z podaniem ich wielkości:14)
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................3. Wyszczególnienie kosztów, które zostały zrekompensowane w związku z realizacją zadania publicznego, o którym mowa w pkt 1, wraz z podaniem ich wielkości:14
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
III.  W przypadku pomocy udzielanej w celu naprawienia szkód wyrządzonych przez klęski żywiołowe lub inne nadzwyczajne zdarzenia należy podać następujące informacje:
1. Opis klęski żywiołowej lub innego nadzwyczajnego zdarzenia, które wywołało szkodę:
................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
2. Data wystąpienia szkody wyrządzonej przez klęskę żywiołową lub inne nadzwyczajne zdarzenie, o którym mowa w pkt 1:
...................................................................................................................................................
3. Opis szkód wywołanych wystąpieniem klęski żywiołowej lub innego nadzwyczajnego zdarzenia, o którym mowa w pkt 1:
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
           4. Wysokość ubezpieczenia, jakie zostało lub ma zostać wypłacone w związku ze szkodą poniesioną wskutek wystąpienia klęski żywiołowej lub innego  nadzwyczajnego zdarzenia, o którym mowa w pkt 1:
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
IV.  W przypadku pomocy udzielanej w celu wsparcia krajowych przedsiębiorców działających w ramach  przedsięwzięcia gospodarczego podejmowanego w. interesie europejskim należy podać następujące informacje:
- Koszty przedsięwzięcia podejmowanego w interesie europejskim:
.......................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
V.    W przypadku pomocy udzielanej w celu promowania kultury, nauki, oświaty oraz ochrony dziedzictwa kulturowego należy podać następujące informacje:
Koszty przedsięwzięcia realizowanego w celu promowania kultury, nauki, oświaty lub ochrony dziedzictwa kulturowego:
 ........................................................................................................................................................................................................................
 .........................................................................................................................................................................................................................
 .........................................................................................................................................................................................................................
 .........................................................................................................................................................................................................................
 .........................................................................................................................................................................................................................
VI.   W przypadku otrzymania pomocy operacyjnej należy podać następujące informacje:
Opis problemu występującego w danym regionie uzasadniającego udzielanie pomocy:
 .........................................................................................................................................................................................................................
 .........................................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
VII.  W przypadku pomocy na pokrycie wypłat dla zwalnianych pracowników, którzy wyrazili zgodę na przejście na wcześniejszą emeryturę, udzielanej w sektorze hutnictwa żelaza i stali, należy podać następujące informacje:
1. Liczba zwolnionych pracowników:
...........................................................................................................................................
2. Okres, w jakim pracownicy byli zwalniani:
...........................................................................................................................................
3. Koszty poniesione przez pracodawcę w związku ze zwolnieniami pracowników:
...........................................................................................................................................
VIII. W przypadku pomocy na pokrycie kosztów nadzwyczajnych15, udzielanej w sektorze górnictwa węgla, należy podać następujące informacje:
1. Rodzaj i całkowita wielkość kosztów nadzwyczajnych:
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
2. Rodzaj i wielkość kosztów nadzwyczajnych, które zostały już pokryte:
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
IX.   W przypadku pomocy na pokrycie strat bieżących (jednostki objętej planem likwidacji), udzielanej w sektorze górnictwa węgla, należy podać następujące informacje:
1. Rodzaj i wielkość strat bieżących:
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
2. Rodzaj i wielkość pokrytych strat bieżących:
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
X.    W przypadku pomocy na wstępne inwestycje16(udzielanej w ramach pomocy na zapewnienie dostępu do zasobów węgla), udzielanej w sektorze górnictwa węgla, należy podać następujące informacje:
Ogólne koszty projektu inwestycyjnego, który pozwoli podmiotowi na osiągnięcie konkurencyjności w stosunku do cen węgla podobnej jakości z państw trzecich:
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
XI.   W przypadku pomocy na pokrycie strat bieżących (udzielanej w ramach pomocy na zapewnienie dostępu do zasobów węgla), udzielanej w sektorze górnictwa węgla, należy podać następujące informacje:
1. Rodzaj i wielkość strat bieżących:
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
2. Rodzaj i wielkość pokrytych strat bieżących:
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
............................................................................................................................................

           Dane osoby upoważnionej do przekazywania informacji:

....................       .........          .................
   imię i nazwisko          telefon             data i podpis
......................
 stanowisko służbowe

______
1	Pełne, siedmiocyfrowe oznaczenie, zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 15 grudnia 1998 r. w sprawie szczegółowych zasad prowadzenia, stosowania i udostępniania krajowego rejestru urzędowego podziału terytorialnego kraju oraz związanych z tym obowiązków organów administracji rządowej i jednostek samorządu terytorialnego (Dz. U. Nr 157, poz. 1031, z późn. zm.).
2	Zaznaczyć właściwą pozycję znakiem X.
3	W rozumieniu rozporządzenia nr 70/2001 z dnia 12 stycznia 2001 r. w sprawie zastosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy państwa dla małych i średnich przedsiębiorstw (Dz. Urz. WE L 10 z 13.01.2001 oraz L 63 z 28.02.2004).
4	Przykładowo, jeżeli podmiot ubiegający się o pomoc otrzymał w przeszłości pomoc w związku z przeprowadzeniem różnych szkoleń dla pracowników, należy wykazać jedynie pomoc przeznaczoną na to samo szkolenie (tej samej grupy pracowników), w związku z którym ubiega się o pomoc. Analogicznie, w przypadku gdy podmiot ubiegający się o pomoc otrzymał w przeszłości pomoc w związku z realizacją różnych inwestycji, należy wykazać jedynie pomoc przeznaczoną na realizację tej samej inwestycji, w związku z którą ubiega się o pomoc.
5	Przez pomoc na ratowanie należy również rozmieć pomoc doraźną.
6	Nie należy wypełniać w przypadku, gdy podmiot uzyskał pomoc operacyjną, pomoc stanowiącą rekompensatę z tytułu realizacji zadań publicznych albo pomoc na ratowanie lub restrukturyzację.
7	Należy wskazać znakiem X wyłącznie to przeznaczenie pomocy, które jest tożsame z przeznaczeniem pomocy, o jaką ubiega się podmiot, oraz przeznaczenie pomocy, która podlega sumowaniu z pomocą, o którą ubiega się podmiot (dotyczy to pomocy na nowe inwestycje oraz na tworzenie nowych miejsc pracy związanych z tą inwestycją, które podlegają sumowaniu).
8	W rozumieniu art. 2 pkt 11 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. Nr 123, poz. 1291).
9	Należy podać pełną nazwę i adres podmiotu, który udzielił pomocy. W przypadku gdy podmiot uzyskał pomoc na podstawie aktu normatywnego, który uzależnia nabycie prawa do otrzymania pomocy wyłącznie od spełnienia przesłanek określonych w tym akcie, bez konieczności wydania decyzji lub zawarcia umowy, należy pozostawić to miejsce niewypełnione.
10	Gdy pomoc została udzielona na podstawie ustawy, należy podać: tytuł aktu i datę aktu oraz oznaczenie roku, numeru i pozycji Dziennika Ustaw, w którym został opublikowany, oraz oznaczenie przepisu będącego podstawą udzielenia pomocy (w kolejności: artykuł ustawy, ustęp, punkt, litera, tiret).
Gdy pomoc została udzielona na podstawie aktu wykonawczego do ustawy, należy podać: nazwę organu wydającego akt, tytuł aktu i datę aktu oraz oznaczenie roku, numeru i pozycji Dziennika Ustaw, w którym został opublikowany, oraz oznaczenie przepisu będącego podstawą udzielenia pomocy (w kolejności: paragraf, ustęp, punkt, litera, tiret).
Gdy pomoc została udzielona na podstawie uchwały, należy podać: oznaczenie rodzaju aktu, nazwę organu wydającego akt, datę aktu i tytuł aktu.
Gdy pomoc została udzielona na podstawie umowy, należy dodatkowo podać przedmiot umowy, datę jej zawarcia oraz strony umowy.
11	W przypadku gdy pomoc była udzielona w ramach programu pomocowego, należy podać numer programu pomocowego (numery obowiązujących programów pomocowych publikowane są na stronie internetowej Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów). W przypadku pomocy indywidualnej należy podać numer decyzji lub umowy będącej podstawą udzielenia pomocy.
12	Należy podać wartość pomocy jako ekwiwalent dotacji, obliczony zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów wydanym na podstawie art. 11 ust. 2 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej.
13	W przypadku otrzymywania pomocy na nową inwestycję i na tworzenie nowych miejsc pracy związanych z tą inwestycją należy podać osobno wartość kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą na inwestycje i na tworzenie nowych miejsc pracy.
14	Należy podać koszty poniesione w okresie 3 kolejnych lat poprzedzających dzień wystąpienia z wnioskiem o udzielenie pomocy.
15	W rozumieniu art. 7 ust. 1 rozporządzenia nr 1407/2002 z dnia 23 lipca 2002 r. w sprawie pomocy państwa dla przemysłu węglowego (Dz. Urz. WE L 205 z 2.8.2002).
16	W rozumieniu art. 2 lit. d rozporządzenia nr 1407/2002 z dnia 23 lipca 2002 r. w sprawie pomocy państwa dla przemysłu węglowego.